Name * First Name Last Name Name des Partners First Name Last Name Name des Arztes / Hebamme * First Name Last Name Adresse des Geburtshaus / Krankenhauses Address 1 Address 2 City State/Province Zip/Postal Code Country Deine Email * Deine Handynummer * Country (###) ### #### Die Handynummer deines Partners (###) ### #### Deine Adresse * Address 1 Address 2 City State/Province Zip/Postal Code Country Geburtstermin (circa) * MM DD YYYY Das Geschlecht des Babys Mädchen Junge Unknown Name des Babys (wenn bekannt) Geplante Methode zur Fütterung des Babys Muttermilch Milch Pulver Beides Bin nicht sicher Bitte geben an, wie dein allgemeiner Gesundheitszustand ist? Hast du irgendwelche chronischen Krankheiten, von denen ich wissen sollte? Hast du irgendwelche Allergien, auf die ich achten sollte? Medikamente, Lebensmittel, ätherische Öle, etc.... Erkläre alle Komplikationen, die du in der Schwangerschaft hattest, alle Einschränkungen, die dir dein Betreuer auferlegt hat. * Hast du schon einmal entbunden? * Nein Ja, Vaginalgeburt Ja, Kaiserschnitt Ja, Vaginalgeburt und Kaiserschnitt Hast du einen Geburtsvorbereitungskurs besucht oder hast du vor, einen solchen zu besuchen? Wenn ja, welche und wo besuchst du sie? Bitte nenn alle anderen Kurse, die du besucht hast oder zu besuchen gedenkst. Z. B. Stillen, Säuglingspflege, CPR für Säuglinge, Geschwisterkurse usw.. Wer wird dir bei der Geburt zur Seite stehen? * Partner*in Doula Mutter Schwester Freundin Other Hast du einen Geburtsplan? Yes, it is a final copy Yes, but it is a draft and I would like some help No, I would like help writing one. No, I have no interest in one. Was hältst du von Eingriffen während der Wehen/Entbindung? Welche Art der Schmerzbehandlung wünscht du dir? Nicht-medizinische Komfortmaßnahmen IV-Medikamente PDA Welche Ablenkungsmethoden würdest du gerne während der Geburt anwenden? Hypnotherapy Atmung Massage Geburtsball Gehen, Tanzen, Schwanken Wasser (Wanne/Dusche) Warm-/Kalt-Therapie Visualisierung Meditation Aromatherapy Musik Was ist deine Vision für diese Geburt? * Deine Top 3 der wichtigsten Dinge Welche Erwartungen hast du an mich als deine Doula? * Z. B. Wann soll ich kommen, was soll ich tun, wie soll ich Ihnen bei den Vorbereitungen helfen usw. .... Hast du noch weitere Fragen oder Bedenken? Thank you for taking the time to fill out the form. I will be in touch shortly to discuss our next steps. Neues Kundenaufnahmeformular
